醫(yī)保發(fā)〔2023〕5號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局、人力資源社會(huì)保障廳（局）：
為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，進(jìn)一步提高參保人員的用藥保障水平，按照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》及《2022年國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作方案》要求，國家醫(yī)保局、人力資源社會(huì)保障部組織調(diào)整并制定了《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2022年）》（以下簡稱《2022年藥品目錄》），現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、及時(shí)做好支付范圍調(diào)整
《2022年藥品目錄》收載西藥和中成藥共2967種，其中西藥1586種，中成藥1381種。另外，還有基金可以支付的中藥飲片892種。各地要嚴(yán)格執(zhí)行《2022年藥品目錄》，不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品品種、備注和甲乙分類等內(nèi)容。要及時(shí)更新信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，將本次調(diào)整中新增的藥品按規(guī)定納入基金支付范圍，調(diào)出的藥品要同步調(diào)出基金支付范圍，并及時(shí)在智能監(jiān)管子系統(tǒng)中進(jìn)行維護(hù)，加強(qiáng)基金監(jiān)管。
二、規(guī)范支付標(biāo)準(zhǔn)
協(xié)議期內(nèi)談判藥品（以下簡稱談判藥品）和競價(jià)藥品執(zhí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金承受能力確定其自付比例和報(bào)銷比例。對(duì)于競價(jià)藥品，實(shí)際市場價(jià)格超出支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員承擔(dān)；實(shí)際市場價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照實(shí)際價(jià)格由醫(yī)保基金和參保人員分擔(dān)。鼓勵(lì)各地醫(yī)保部門開展探索，優(yōu)先將競價(jià)藥品通用名下價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的品種納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“雙通道”藥店配備范圍，支持臨床優(yōu)先使用，減輕患者負(fù)擔(dān)。
協(xié)議有效期內(nèi)，若談判藥品或競價(jià)藥品存在《2022年藥品目錄》未載明的規(guī)格需納入醫(yī)保支付范圍，應(yīng)由企業(yè)向國家醫(yī)保局提出申請，國家醫(yī)保局將根據(jù)協(xié)議條款確定支付標(biāo)準(zhǔn)后，在全國執(zhí)行。協(xié)議期內(nèi)如有與談判藥品同通用名的藥品上市，其掛網(wǎng)價(jià)格不得高于談判確定的同規(guī)格醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。省級(jí)醫(yī)保部門可根據(jù)市場競爭情況、同通用名藥品價(jià)格等，調(diào)整該藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。協(xié)議期內(nèi)談判藥品或競價(jià)藥品被納入國家組織藥品集中帶量采購或政府定價(jià)的，省級(jí)醫(yī)保部門可按相關(guān)規(guī)定調(diào)整藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
《2022年藥品目錄》中醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有“*”標(biāo)識(shí)的，各地醫(yī)保和人力資源社會(huì)保障部門不得在公開發(fā)文、新聞宣傳等公開途徑中公布其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
三、扎實(shí)推動(dòng)目錄藥品落地
《2022年藥品目錄》自2023年3月1日起正式執(zhí)行(談判藥品中的阿茲夫定片和清肺排毒顆粒新的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)自2023年4月1日起實(shí)施)。《國家醫(yī)保局、人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)<國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄>的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕50號(hào)）自2023年3月1日起同時(shí)廢止。
各省、自治區(qū)、直轄市藥品集中采購機(jī)構(gòu)要在2023年2月底前將談判藥品在省級(jí)藥品集中采購平臺(tái)上直接掛網(wǎng)。談判藥品的掛網(wǎng)價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)。參與目錄準(zhǔn)入競價(jià)的企業(yè)，在支付標(biāo)準(zhǔn)有效期內(nèi)，其競價(jià)藥品掛網(wǎng)價(jià)格不高于參與競價(jià)時(shí)的報(bào)價(jià)（具體企業(yè)、藥品及報(bào)價(jià)另行通知）。
省級(jí)醫(yī)保部門要按照《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號(hào))和《關(guān)于適應(yīng)國家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》(醫(yī)保函〔2021〕182號(hào))要求，提升“雙通道”工作管理的規(guī)范化、精細(xì)化水平。及時(shí)更新本省納入“雙通道”和單獨(dú)支付的藥品范圍，與新版目錄同步實(shí)施。鼓勵(lì)各地積極探索通過“雙通道”渠道提升罕見病用藥供應(yīng)保障水平的有效模式。規(guī)范“雙通道”藥店準(zhǔn)入程序，進(jìn)一步提升農(nóng)村地區(qū)、偏遠(yuǎn)地區(qū)和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)“雙通道”藥店的覆蓋率。2023年12月31日前，各省份要依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)電子處方中心，建立健全全省統(tǒng)一、高效運(yùn)轉(zhuǎn)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的處方流轉(zhuǎn)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)省域內(nèi)“雙通道”處方流轉(zhuǎn)電子化。繼續(xù)完善談判藥品落地監(jiān)測機(jī)制，按要求定期向國家醫(yī)療保障局反饋《2022年藥品目錄》中談判藥品使用和支付等方面情況。
各地醫(yī)保部門要會(huì)同有關(guān)部門，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備、使用目錄內(nèi)藥品，可結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際用藥情況對(duì)其年度總額做出合理調(diào)整。要加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。要將醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備使用《2022年藥品目錄》內(nèi)藥品的情況納入?yún)f(xié)議內(nèi)容，積極推動(dòng)新版目錄落地執(zhí)行。
四、規(guī)范民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片的管理
各省級(jí)醫(yī)保部門要按照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》要求，完善程序、細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)測算，把符合臨床必須、價(jià)格合理、療效確切等條件的民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片等納入基金支付范圍。具備條件的地區(qū)，可同步確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，及時(shí)將不符合條件的藥品調(diào)出支付范圍。
《2022年藥品目錄》落實(shí)過程中，遇有重大問題及時(shí)向國家醫(yī)保局、人力資源社會(huì)保障部報(bào)告。
附件：國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2022年）
一、凡例
二、西藥部分
三、中成藥部分
四、協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分（含競價(jià)藥品）
五、中藥飲片部分
為讓社會(huì)各界進(jìn)一步了解2022年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作，國家醫(yī)保局對(duì)《關(guān)于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2022年）〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕5 號(hào)）進(jìn)行了解讀。
一、2022年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作總體思路和目標(biāo)？
全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神和習(xí)近平總書記系列重要指示精神，深化醫(yī)保目錄管理改革，盡力而為、量力而行，把提高醫(yī)療保障水平建立在經(jīng)濟(jì)和財(cái)力可持續(xù)增長的基礎(chǔ)之上。始終堅(jiān)持“保基本”的功能定位，著力更好地滿足廣大參保人的基本用藥需求，繼續(xù)堅(jiān)持“突出重點(diǎn)、補(bǔ)齊短板、優(yōu)化結(jié)構(gòu)、鼓勵(lì)創(chuàng)新”的調(diào)整思路，發(fā)揮體制優(yōu)勢、政策優(yōu)勢、市場優(yōu)勢，釋放改革紅利，努力實(shí)現(xiàn)藥品目錄結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化、醫(yī)保資金使用更加高效、基本醫(yī)保藥品保障能力和水平更加提升的目標(biāo)，助力解決人民群眾看病就醫(yī)的后顧之憂，增強(qiáng)廣大參保群眾的獲得感。
二、本次調(diào)整目錄外藥品申報(bào)條件的設(shè)置有何考慮？
今年目錄申報(bào)的條件在總體延續(xù)往年設(shè)定的基礎(chǔ)上，根據(jù)新的形勢進(jìn)行了調(diào)整完善：一是與新藥審評(píng)審批做好銜接。如5年內(nèi)獲批的新藥、5年內(nèi)說明書發(fā)生重大改變的藥品，體現(xiàn)了鼓勵(lì)創(chuàng)新的導(dǎo)向。二是緊扣當(dāng)前臨床用藥實(shí)際需求。如連續(xù)三年將新冠治療用藥納入申報(bào)范圍、罕見病用藥可不受5年內(nèi)獲批的限制等。三是體現(xiàn)對(duì)相關(guān)部門藥品管理政策的支持。如國家基本藥物目錄、鼓勵(lì)研發(fā)申報(bào)兒童藥清單、鼓勵(lì)仿制藥目錄內(nèi)的藥品等。
三、本次準(zhǔn)入談判/競價(jià)成功率和降價(jià)幅度如何？談判/競價(jià)成功的藥品治療領(lǐng)域分布？
本次目錄調(diào)整共計(jì)147個(gè)藥品參加現(xiàn)場談判/競價(jià)，最終121個(gè)談判/競價(jià)成功，總體成功率為82.3%，其中108個(gè)目錄外新增藥品的價(jià)格降幅達(dá)60.1%，與去年基本持平。
目錄外新增藥品涉及23個(gè)臨床組別，包括56個(gè)慢性病用藥（高血壓、糖尿病、精神疾病等）、23個(gè)腫瘤用藥、17個(gè)抗感染用藥、7個(gè)罕見病用藥等，其中22個(gè)兒童用藥、2個(gè)新冠治療用藥、2個(gè)國家基本藥物，重點(diǎn)領(lǐng)域藥品保障水平進(jìn)一步提升。有24種國產(chǎn)重大創(chuàng)新藥品被納入談判，20種藥品談判成功。
四、目錄內(nèi)有3種藥品調(diào)出，是否會(huì)對(duì)相關(guān)疾病治療用藥有影響？
經(jīng)專家評(píng)審，今年有3種藥品被調(diào)出目錄，均為被藥監(jiān)部門注銷文號(hào)的品種。這些藥品的調(diào)出，經(jīng)過了專家論證，按程序確定，不會(huì)影響臨床用藥。
五、本次目錄調(diào)整工作有哪些創(chuàng)新點(diǎn)？
為進(jìn)一步提升目錄調(diào)整工作的科學(xué)性、透明度和規(guī)范性，我們保持對(duì)目錄調(diào)整的工作流程和技術(shù)細(xì)節(jié)做了調(diào)整完善。
一是提升科學(xué)性，在廣泛征求專家、企業(yè)意見的基礎(chǔ)上，完善了專家評(píng)審指標(biāo)體系與評(píng)分規(guī)則，促進(jìn)評(píng)審工作“由主觀走向客觀”。二是提高透明度，向社會(huì)公示和公告申報(bào)藥品相關(guān)信息，主動(dòng)接受社會(huì)各界監(jiān)督。通過與相關(guān)部門聯(lián)動(dòng)，驗(yàn)證企業(yè)提交信息真實(shí)性，擴(kuò)大專家評(píng)審信息來源，提升評(píng)審客觀化。三是加強(qiáng)規(guī)范性，完善藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和醫(yī)保基金測算規(guī)則，為藥經(jīng)和基金測算工作的科學(xué)化和標(biāo)準(zhǔn)化提供技術(shù)支持。兩組藥經(jīng)專家根據(jù)測算指南對(duì)同一藥品開展“背靠背”測算，提升結(jié)果精準(zhǔn)度和公平性。四是突出信息化應(yīng)用，所有藥品申報(bào)和專家評(píng)審均通過電子信息系統(tǒng)，有效提高了藥品目錄調(diào)整標(biāo)化和工作效率。五是創(chuàng)新實(shí)施競價(jià)準(zhǔn)入和增加適應(yīng)癥簡易續(xù)約。研究制定了競價(jià)準(zhǔn)入規(guī)則，為非獨(dú)家藥品降價(jià)進(jìn)入目錄提供了渠道，解決非獨(dú)家藥品進(jìn)目錄難的問題。目錄內(nèi)藥品新增適應(yīng)癥也可以適用簡易續(xù)約規(guī)則，有利于減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)、穩(wěn)定合理預(yù)期。
六、新版國家醫(yī)保藥品目錄什么時(shí)候開始執(zhí)行？
《通知》要求，新版國家醫(yī)保藥品目錄自2023年3月1日起正式實(shí)施。為與《關(guān)于實(shí)施“乙類乙管”后優(yōu)化新型冠狀病毒感染患者治療費(fèi)用醫(yī)療保障相關(guān)政策的通知》等疫情防控政策做好銜接，目前已經(jīng)被納入醫(yī)保臨時(shí)支付范圍的阿茲夫定片、清肺排毒顆粒兩個(gè)談判藥品，新的支付標(biāo)準(zhǔn)自2023年4月1日開始實(shí)施。
七、今年調(diào)整目錄內(nèi)藥品支付范圍有哪些考慮？
藥品醫(yī)保支付范圍的調(diào)整，涉及臨床用藥合理性和基金安全，必須穩(wěn)妥推進(jìn)。今年在調(diào)整確定醫(yī)保藥品支付范圍上主要有以下考慮：一是對(duì)于新準(zhǔn)入和續(xù)約的品種，醫(yī)保支付范圍根據(jù)企業(yè)申報(bào)情況確定，原則上與說明書保持一致。二是對(duì)于目錄原有品種，主要調(diào)整放寬了國家集中帶量采購中選藥品、國家基本藥物以及說明書適應(yīng)癥發(fā)生變化藥品的醫(yī)保支付范圍。三是對(duì)個(gè)別原支付范圍表述不合理的藥品做了修訂。下一步，我們將根據(jù)臨床用藥情況和醫(yī)保基金支付能力，逐步調(diào)整完善目錄內(nèi)藥品的醫(yī)保支付范圍。
八、競價(jià)準(zhǔn)入的品種，支付標(biāo)準(zhǔn)如何確定和執(zhí)行？
2022年調(diào)整中首次制定了競價(jià)規(guī)則，非獨(dú)家藥品可以通過競價(jià)方式準(zhǔn)入目錄并確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于實(shí)際市場價(jià)格超出支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員承擔(dān)；實(shí)際市場價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照實(shí)際價(jià)格由醫(yī)保基金和參保人員分擔(dān)。鼓勵(lì)各地醫(yī)保部門開展探索，優(yōu)先將競價(jià)藥品通用名下價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的品種納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“雙通道”藥店配備范圍，支持臨床優(yōu)先使用，減輕患者負(fù)擔(dān)。
九、國家醫(yī)保局準(zhǔn)備采取哪些措施推動(dòng)新版目錄落地？
為盡早惠及廣大人民群眾，我們提出了以下措施推動(dòng)新版目錄落地實(shí)施：一是落實(shí)談判藥品直接掛網(wǎng)等措施，確保談判藥品如期按照協(xié)議調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。二是指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，根據(jù)臨床治療需求，及時(shí)將新增藥品特別是談判藥品納入本機(jī)構(gòu)配備名單，提升用藥保障水平。三是指導(dǎo)各地完善“雙通道”管理機(jī)制，通過定點(diǎn)零售藥店等渠道提高談判藥品的可及性。四是強(qiáng)化準(zhǔn)入后管理，加強(qiáng)對(duì)目錄內(nèi)藥品特別是談判藥品使用、支付情況的監(jiān)測，努力解決落地過程中出現(xiàn)的問題。五是繼續(xù)組織企業(yè)定期報(bào)送藥品配備機(jī)構(gòu)名單，在我局官方APP開通查詢通道，方便患者查詢、購藥。
