國務院辦公廳日前印發(fā)《關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）。8月1日，國務院新聞辦公室舉行國務院政策例行吹風會，國家醫(yī)療保障局副局長黃華波等介紹了《指導意見》有關情況。
強化常住地參保、健全激勵約束等機制，參保人可享五大紅利
“全民參保是整個醫(yī)保的基礎和基石。黨的十八大以來，我國基本醫(yī)保參保質(zhì)量持續(xù)提升，參保結構更加優(yōu)化，參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%。其中，居民醫(yī)保以個人繳費和政府補助共同作為籌資來源，覆蓋9億多參保人，成為發(fā)展中國家解決病有所醫(yī)、醫(yī)有所保的典范，也得到國際社會的高度贊譽。”黃華波介紹，在制度運行過程中，還存在一些問題，比如一些群眾還不能很好地在常住地參保，居民醫(yī)保籌資機制還不夠完善，參保群眾連續(xù)參保缺乏激勵，中斷參保也缺乏制約，基層工作人員難以掌握未參保人員的準確數(shù)據(jù)，一些群眾對基本醫(yī)保的共濟性質(zhì)、保障功能、優(yōu)勢好處、疾病風險等情況還缺乏必要的了解。
黃華波介紹，針對以上問題，《指導意見》明確了強化常住地參保、健全激勵約束、完善籌資政策、健全精準擴面、強化宣傳動員、強化部門聯(lián)動、保障資金支持等機制，實施后，參保人可以享有五大紅利，概括為“放、擴、提、獎、便”。
“放”是指進一步放寬放開參保的戶籍限制，讓中小學生、學齡前兒童可以在常住地參保。也提出超大城市要取消對靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員參加職工醫(yī)保的戶籍限制。
“擴”是指擴大職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍，由家庭成員擴展到近親屬。
“提”是指連續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人員提高大病保險封頂線，也就是我們常說的最高支付限額。
“獎”是指建立居民醫(yī)保基金零報銷人員的獎勵機制，當年沒有享受報銷的參保群眾，次年提高大病保險的封頂線。
“便”是指更加方便參保人員就近享受醫(yī)療服務，推動更多村衛(wèi)生室納入基本醫(yī)保定點，并直接結算，推動集采藥品更多在基層落地，把集采紅利更多釋放給基層。
進一步放開放寬參保戶籍限制、放寬職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍，是《指導意見》的重要亮點。黃華波表示，近年來，絕大部分城市已經(jīng)取消了參保的戶籍限制，群眾持居住證或者滿足一定年限后就可以在常住地參保。黨的二十屆三中全會提出健全靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員社保制度，要求全面取消在就業(yè)地參保戶籍限制。《指導意見》針對戶籍地限制參保問題專門作出安排，尤其是聚焦中小學生、兒童和靈活就業(yè)人員，提出取消戶籍限制，可以讓這些參保人就醫(yī)購藥醫(yī)保報銷更方便，也將進一步助力新型城鎮(zhèn)化取得新成效。
在放寬個人賬戶共濟方面，《指導意見》不僅延續(xù)了職工醫(yī)保個人賬戶共濟，還進一步優(yōu)化了共濟政策，放寬了共濟范圍。一方面，共濟的范圍擴大到了近親屬；另一方面，共濟地域?qū)⑦M一步擴大。
斷繳再參保設置待遇等待期，連續(xù)參保、基金零報銷均可獲得相應激勵
為鼓勵居民醫(yī)保參保人員加強自我健康管理、連續(xù)參保繳費，從根本上更好維護全體參保人的利益，確保基金平穩(wěn)運行，《指導意見》提出，對連續(xù)參保繳費人員和基金零報銷人員分別設置連續(xù)參保激勵和基金零報銷激勵，同時對斷繳人員再參保設置待遇等待期。
國家醫(yī)療保障局待遇保障司司長樊衛(wèi)東說，在激勵措施方面，對連續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人和基金零報銷人員相應提高城鄉(xiāng)居民大病保險最高支付限額。
連續(xù)參保激勵，是指自2025年起，連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年，之后每連續(xù)參保1年，可享受連續(xù)參保激勵，每年可提高大病保險最高支付限額不低于1000元，具體標準由各省制定。如果中斷參保，前期連續(xù)參保積累的年限自動清零，再參加居民醫(yī)保時，年限需要重新計算。前期積累的獎勵額度繼續(xù)保留。
基金零報銷激勵，是指自2025年起，參加居民醫(yī)保的群眾，如果當年沒有使用過包括門診、住院在內(nèi)的所有醫(yī)療費用的醫(yī)保基金報銷，那么可以在下一年度適當提高城鄉(xiāng)居民大病保險的最高支付限額，同樣也是每年提高不低于1000元，具體標準由各省份制定。
樊衛(wèi)東介紹，在約束措施方面，《指導意見》設置了“兩個等待期”，即固定等待期和變動等待期。《指導意見》明確，自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中參保期參保或未連續(xù)參保的人員，設置參保后固定等待期3個月。其中未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在3個月的固定等待期基礎上再增加1個月的變動等待期。
需要注意的是，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復以后的變動等待期不少于3個月，加上原有3個月的固定等待期，則仍需至少等待6個月。待遇等待期間不能享受醫(yī)保報銷。
很多健康狀況比較好的人，特別是年輕人認為沒有必要參加基本醫(yī)保。對此，黃華波表示，基本醫(yī)保是用來防風險的。每個群體都可能面臨疾病風險，國家醫(yī)保平臺最新數(shù)據(jù)顯示，20—29歲年齡段人群住院率為7%，以人次來看，為9%。這個年齡段住院費用最高為205萬元，疾病風險是很大的。按時參加醫(yī)保，是明智且必要的選擇。
5年來各級財政累計撥付城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補助資金約3萬億元，繳費更加便利
隨著經(jīng)濟發(fā)展水平的提高，醫(yī)療費用不斷上漲，各級政府對醫(yī)療保障的投入如何？財政部社會保障司負責人郭陽表示，財政部門高度重視醫(yī)療保障在減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉方面的重要作用，持續(xù)加大投入力度，支持鞏固全民參保的成果，不斷提高基本醫(yī)療的保障水平。
郭陽介紹，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來，財政補助一直占城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入的60%以上，是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資的主要來源；財政補助標準從2003年制度建立之初的20元，已提高到2023年的640元，增長了30多倍。統(tǒng)計顯示，2019—2023年，各級財政累計撥付城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補助資金約3萬億元，其中中央財政下達1.8萬億元。2024年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助標準再增加30元，達到每人每年670元，財政投入的總規(guī)模也相應增加。
同時，各級財政每年還安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補助資金，資助困難群眾參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并對他們在經(jīng)過醫(yī)保報銷之后的個人自付費用給予進一步救助。2019—2023年，中央財政共下達城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補助資金1507億元。此外，各級財政還不斷加強經(jīng)費保障，2019—2023年，中央財政共下達醫(yī)療保障服務能力建設補助資金197億元。
“在財政資金有力支撐和各方面共同努力下，百姓的基本醫(yī)療保障水平不斷提高。”郭陽表示，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)，住院費用報銷比例分別達到80%和70%左右，門診待遇政策也在不斷完善。
《指導意見》出臺之后，居民醫(yī)保的參保人繳費服務如何優(yōu)化？國家稅務總局社會保險費司司長鄭文敏表示，社會保險費征管職責劃轉稅務部門以來，國家稅務總局積極做好費款征收和繳費服務工作。各地稅務部門已經(jīng)實現(xiàn)企業(yè)社保繳費業(yè)務的“網(wǎng)上辦”和個人社保繳費業(yè)務的“掌上辦”，繳費便利化水平顯著提升。
《指導意見》明確提出，推進分級診療、加強定點醫(yī)藥機構管理、強化醫(yī)療服務可及性、改善就醫(yī)體驗等要求。國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司負責人李大川表示，提高醫(yī)療服務的可及性和質(zhì)量水平，是保障群眾健康權益的必然要求，也是改善參保人就醫(yī)體驗的重要任務，國家衛(wèi)生健康委將圍繞這些目標任務強化落實，在優(yōu)化醫(yī)療資源布局、提升醫(yī)療行為管理、改善醫(yī)療服務體驗等方面持續(xù)發(fā)力，不斷增強人民群眾的就醫(yī)獲得感、幸福感和安全感。
