國家醫(yī)保局今天印發(fā)《關(guān)于全面推進醫(yī)保基金即時結(jié)算改革擴面提質(zhì)的通知》，要求2025年底前全國所有統(tǒng)籌地區(qū)均需開展即時結(jié)算。
國家醫(yī)保局要求，全面推進即時結(jié)算改革。2025年底前全國所有統(tǒng)籌地區(qū)均需開展即時結(jié)算。2026年底前實現(xiàn)即時結(jié)算資金占本地醫(yī)保基金月結(jié)算資金的80%以上。結(jié)算資金覆蓋職工醫(yī)保基金（含生育保險）和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金，有條件的地方可探索將大病保險資金、醫(yī)療救助基金等納入即時結(jié)算范圍。結(jié)算資金覆蓋普通門診、門診慢特病、住院、生育和藥店購藥等醫(yī)藥費用。可逐步探索將異地就醫(yī)費用納入即時結(jié)算范圍。
2026年底前開通即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)占比達到80%以上。推進二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)納盡納，鼓勵一級及未定級定點醫(yī)療機構(gòu)納入即時結(jié)算范圍。將符合條件的定點零售藥店逐步納入即時結(jié)算機構(gòu)范圍。
各省級醫(yī)保部門指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)原則上在次月10日前申報醫(yī)藥費用。各地要進一步規(guī)范即時結(jié)算流程，利用信息化手段，提高即時結(jié)算效率，壓縮結(jié)算周期，在定點醫(yī)藥機構(gòu)申報截止次日起不超過20個工作日撥付結(jié)算資金，力爭在次月底前撥付到位。縮短特例單議病例申請審核周期，進一步提高醫(yī)保基金結(jié)算撥付效率。各地可根據(jù)當年醫(yī)保基金預(yù)算、往年醫(yī)保基金支出等情況，合理確定即時結(jié)算撥付比例。
強化審核把關(guān)機制。各地要牢牢把握審核關(guān)口，防范基金安全風(fēng)險。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺對定點醫(yī)藥機構(gòu)上傳的醫(yī)藥費用進行智能審核全覆蓋，對疑點數(shù)據(jù)進行人工審核。按一定比例開展人工隨機抽審。違規(guī)費用月度抵扣。
完善考核監(jiān)督機制。將即時結(jié)算納入定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議管理范圍，做好費用審核、結(jié)算清算、績效考核等工作。將即時結(jié)算納入內(nèi)控管理范圍，重點對業(yè)務(wù)財務(wù)一致性、基金撥付準確性、日（周、旬）撥付與月審核結(jié)算銜接有效性開展核查監(jiān)督。
健全風(fēng)險預(yù)警機制。加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算異常數(shù)據(jù)的監(jiān)測，在出現(xiàn)可能影響醫(yī)保基金運行安全的情形時，可開展約談提醒，必要時暫停撥付，確保醫(yī)保基金安全。定點醫(yī)藥機構(gòu)出現(xiàn)中止或解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議等影響基金安全的，應(yīng)及時暫停或終止即時結(jié)算。
