近日，一些地方推進職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革，引發(fā)部分群眾關(guān)注。部分群眾對改革后職工醫(yī)保個人賬戶劃入減少有疑問，對改革后看病就醫(yī)便利性有顧慮。針對此次改革中社會普遍關(guān)心的問題，國家醫(yī)療保障局有關(guān)司負責(zé)人回答了記者提問。
原有制度已出現(xiàn)“三個不適應(yīng)”
隨著20多年來經(jīng)濟社會的巨大變化，個人賬戶風(fēng)險自擔(dān)、自我保障門診費用的方式，已越來越難以滿足保障群眾健康的需要，具體表現(xiàn)在“三個不適應(yīng)”。
01.不適應(yīng)日益慢性病化的疾病譜
全國居民因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例超過85%，導(dǎo)致的疾病負擔(dān)占總疾病負擔(dān)的70%以上。治療慢性病最有效的方式，就是通過門診早診早治、健康管理，避免小病拖成大病，有效減輕群眾病痛和經(jīng)濟負擔(dān)。原有制度安排中，以個人賬戶保障普通門診費用的方式難以滿足現(xiàn)實需求。
02.不適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的飛速進步
2001年到2021年，全國醫(yī)療機構(gòu)門急診人次數(shù)從19.5億次增至80.4億次，增長了312%。個人賬戶有限的資金積累，難以適應(yīng)參保人對門診需求的大幅增長。
03.不適應(yīng)我國老齡化發(fā)展趨勢
據(jù)測算，2035年左右，我國60歲及以上老年人口將突破4億，在總?cè)丝谥械恼急葘⒊^30%，進入重度老齡化階段。2021年，退休人員人均門診就診次數(shù)是在職職工的2.17倍，門診次均費用是在職職工的1.15倍。
但原有制度對門診保障力度不足，老年人小病時不舍得花錢治療，小病拖成大病，最終不得不住院治療的現(xiàn)象不在少數(shù)。這既增加了老年人身心痛苦，也增加了家人的照護負擔(dān)，還導(dǎo)致花費了更多費用。
此次改革可為參保人帶來哪些獲益？
◎ “增”，讓大部分地區(qū)實現(xiàn)普通門診報銷從無到有的轉(zhuǎn)變
原來職工醫(yī)保參保人看普通門診不報銷的地區(qū)，改革后可以報銷；原來看普通門診可以報銷的地區(qū)，報銷額度進一步提升。
第一，除了藥品費用可以報銷外，符合規(guī)定的檢查、檢驗、治療等費用也可以報銷。第二，部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔(dān)重的疾病門診費用將被納入普通門診報銷，并享受更高的報銷比例和額度。第三，符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)，也被納入門診報銷范圍。
◎ “優(yōu)”，通過優(yōu)化醫(yī)療資源配置一定程度緩解“住院難”問題
改革前，由于普通門診保障不足，“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫(yī)療行為頻發(fā)。改革后，參保人在普通門診就能享受報銷，一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源留給真正需要的病人。
◎ “拓”，將個人賬戶使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員
本次改革在三方面拓展了個人賬戶使用范圍：
第一，可以支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用；
第二，可以支付配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用；
第三，部分地區(qū)可以支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。
改革后參保人個人賬戶結(jié)余受影響嗎？
◎ 3個“不變”
第一，個人賬戶結(jié)余的歸屬不變。個人賬戶的本金和利息，無論是改革前的歷史結(jié)余，還是改革后新劃入形成的結(jié)余，都仍然歸個人所有，都仍然可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
第二，在職職工個人繳費的比例、流向不變。在職職工個人醫(yī)保繳費仍然全額劃入個人賬戶。
第三，退休人員不繳費的政策不變。退休人員仍然不需繳費，個人賬戶資金仍然由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入。
◎ 2個“調(diào)整”
第一，對于在職職工，改革前，個人賬戶的資金來源由單位繳費的一部分和個人繳費共同組成；改革后，個人繳費依然全部劃入個人賬戶，原來單位繳費劃入個人賬戶的部分，劃入統(tǒng)籌基金。
第二，對于退休人員，改革前，大部分地方每月劃入個人賬戶的資金為“個人養(yǎng)老金實際發(fā)放數(shù)×劃入標(biāo)準(zhǔn)”；改革后，劃入個人賬戶的資金為“本統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平×劃入標(biāo)準(zhǔn)”，其中，改革后的劃入標(biāo)準(zhǔn)比改革前有所降低。
此次改革的核心，是用調(diào)整個人賬戶的劃入方式，來“置換”普通門診統(tǒng)籌報銷。改革涉及利益調(diào)整，不少參保人劃入個人賬戶的資金會有不同程度的減少。
改革在濟病濟困方面有什么考慮？
在本次改革中，考慮了群眾實際困難并予以傾斜。
◎ 注重向患病群眾傾斜
改革前，職工門診就醫(yī)主要依靠個人賬戶保障，風(fēng)險自擔(dān)、費用自付。對于健康人群而言，個人賬戶往往用不完，形成資金沉淀；對于患病多的群體而言，個人賬戶又常常不夠用，影響了就醫(yī)診療。改革建立門診統(tǒng)籌報銷，將推動醫(yī)保基金更多用于患病多的人群。
◎ 注重向老年群體傾斜
改革明確要求，各地設(shè)計報銷政策時，針對退休人員要在“一低兩高”方面有所安排，即報銷“起付線”比在職職工更低、報銷比例比在職職工更高、報銷“封頂線”比在職職工更高。目前，已開展改革的各統(tǒng)籌地區(qū)基本都明確了退休職工享受更高的報銷待遇，以更好保障老年人健康權(quán)益。
◎ 對基層醫(yī)療機構(gòu)給予傾斜
考慮到許多參保人特別是退休人員在基層醫(yī)療機構(gòu)就診取藥比較方便，改革要求在門診報銷待遇方面對基層醫(yī)療機構(gòu)給予傾斜，并將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障納入報銷范圍，方便群眾在家門口就醫(yī)購藥。
編輯 | 周艷梅 責(zé)編 | 張秀麗
來源 | 央視新聞
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